Entrez votre prénom :

Entrez votre fonction :

Entrez le nom du pays où vous effectuez votre mission :

Entrez le nom de la ville où vous effectuez votre mission :

Entrez la date de prise en fonction :

Entrez la date de votre fin de mission probable :

Entrez votre corps d'origine :

Adresse postale à l'étranger : personnelle professionnelle

Entrez la rue et le numéro :

Entrez le code postal : Entrez la ville :

Téléphone et télécopie à l'étranger :

Indicatif du pays :   Indicatif de la ville :

Téléphone du bureau :

Télécopie :

Téléphone personnel :

Adresse électronique :

Valise diplomatique : non oui : int. du poste

Adresse en France :

Entrez la rue et le numéro :

Code postal :   Entrez votre ville :

Entrez votre téléphone :

Entrez votre télécopie :

Adhésion :

Je demande/ Je renouvelle mon adhésion à l'ADACEF/ACAD-MAE

en qualité de membre adhérent :

• pour tous les agents de la coopération culturelle, linguistique, universitaire et éducative en poste à l'étranger
  • détachés au barème : cotisation annuelle.................... 15 EUR.....Cochez ici
  • recrutés « sur place » : cotisation annuelle.................. 15 EUR.....Cochez ici
• pour les anciens agents de la coopération culturelle, linguistique, universitaire et éducative et autres adhérents à l’association
  • montant de la cotisation normale................................ 15 EUR.....Cochez ici
  • sans ressource actuellement, envoyez un mél au trésorier : voir le trésorier...... EUR

en qualité de membre bienfaiteur

À renvoyer directement au trésorier de l'association, accompagné du chèque correspondant,
à l'ordre de l'ACAD-MAE, 57 boulevard des Invalides, Bureau 2259 - 75700 PARIS

Informations facultatives :

Fait à :

le :

Annulation :           Envoi :